2024年5月17日发(作者：缑慧丽)
江苏省中西医结合医院
8月护理
查房记录单
查房时间 2013-8-23 主讲者-- 主持者 -- 查房类别 个案
参加人员 -
患者姓名 - 床号 2117 性别 男 年龄 83 住院号 150454 级别 特级
中医诊断：肺癌病 正虚毒结证
西医诊断：1、非霍奇金淋巴瘤 2、带状疱疹 3、高血压 4、冠心病PCI术后5、右腹股沟斜疝高位
简述病情：
患者王仲华，男，83岁，因“确诊淋巴瘤7个月，气喘、左侧胸背部带状疱疹伴疼痛1周”于2013年
07月18日经门诊收入我院呼吸科病区。患者左侧胸背丘疱疹簇集成团，部分为大疱，后背部分皮疹破溃。
胸片示：两肺大片状致密影伴两侧胸腔积液、心包积液。病理示：左侧胸膜纤维组织中见挤压的小蓝细胞，
肺组织实变伴大量小淋巴细胞浸润。入院后先后予左氧氟沙星、头孢吡亏、万古霉素、莫西沙星抗感染，
及抗血小板聚集、抗病毒、营养神经、清热解毒对症治疗。患者于2013年07月21日12:00突发胸闷气喘
加重，并出现心率增快，血压下降，四肢厥冷等休克表现，遂转入我科EICU治疗。入院时神志尚清，精神
萎，予气管插管，动脉穿刺置管，深静脉置管。病程中，患者纳寐欠佳，二便正常，舌淡，苔微黄腻，脉
玄滑。患者既往有高血压，冠心病、高脂血症等疾病史，否认食物药物过敏史。患者“感染性休克”诊断
明确：感染部位考虑为肺部，CT示双侧肺不张，其原因考虑与带状疱疹疼痛导致呼吸减弱，排痰不畅有关。
治疗上以泰能联合拜复乐抗感染、扩冠、抗血小板、抗凝为主。另外患者带状疱疹，且日前心肌受损，需
持续镇痛，减少氧耗，予吗啡持续泵入，同时可扩张血管，改善心肌供血。
护理体检：
查体示：T36.5℃ P 170次/份 R 22次/份 BP 74/47mmHg
血常规示：白细胞计数：18.08×10^9/L、中性粒细胞比率：91.5%、高敏C-反应蛋白9.00mg/L，血红蛋白：
111.0g/L、血小板计数：124.0×10^9/L
胸片示：两肺大片状致密影伴两侧胸腔积液、心包积液。
病理示：左侧胸膜纤维组织中见挤压的小蓝细胞，肺组织实变伴大量小淋巴细胞浸润。
特殊治疗用药：
泰能联合拜复乐抗感染、安卓抗凝、多烯保肝、吗啡镇痛
现存护理问题及护理措施：
1.清理呼吸道无效：考虑与带状疱疹疼痛导致呼吸减弱，排痰不畅、气管插管有关
⑴予患者床头抬高30-45°侧卧位或平卧位，头偏向一侧，有利于呼吸道分泌物排出，
⑵气道内持续湿化
⑶按需吸痰
⑷使用呼吸机时，控制好湿化效果，建议37度，相对湿度100%，以更好的维持粘膜细胞完整，纤毛正常
运动及气道分泌物的排出，降低呼吸道感染的发生。
(5)每2小时翻身拍背吸痰一次，拍背时手握空拳，由内向外，由下往上进行叩击，以振动胸腔为宜，时间
应持续3分钟以上已达到排痰的目的，注意避开带状疱疹大疱及破溃区。
(6)做好气囊管理，使用气囊测压表监测气囊压力，班班交接，松气囊吸痰，气囊放气需两人操作，病人取
平卧位，先将口、鼻分泌物及囊上积液吸净，再由一人用注射器缓慢放气，另一人则在放松气囊同时吸出
渗漏的分泌物，注意观察病人情况，氧和情况，使用呼吸机的病人，观察潮气量，以防病人通气量不足发
生意外。
2.疼痛：与疱疹病毒侵犯引发神经痛有关很好，但放在后面信息里，这里只写我们实际给他做的什么
（1）非药物疗法减轻疼痛：①呼吸止痛法：疼痛时深吸一口气，然后慢慢呼出，而后慢吸慢呼，呼吸
时双目闭合，想像新鲜空气缓慢进入肺内；②松弛止痛法：松弛肌肉，如叹气、打哈欠、深呼吸、闭目冥
思等方法能减轻或阻断疼痛反应，起到止痛作用；③转移止痛法：可通过多种形式分散病人的注意力，起
到减轻疼痛的作用，如讲故事、与亲近的家属、朋友相互交谈等。
（2）患者重度疼痛(疼痛程度≥6分)时，合理选择镇痛镇静药物：疼痛评估：语言评分法（verbal rating
scale,VRS）、视觉模拟法（visual analogue scale,VAS）、数字评分法（numeric rating scale, NRS）、面部表情评
分法（faces pain scale, FPS）。镇静镇痛评估：Ramsay评分、Riker镇静、躁动评分（sedation-agitationscale,SAS）、
肌肉活动评分法（motoractivity assessment scale,MAAS）。
（3）镇静和镇痛治疗中器官功能的监测与保护：
①呼吸功能：可能引起药物向头侧扩散，从而导致延迟性呼吸抑制，此并发症难以预测，可导致二氧化碳
储留并造成严重后果，深度镇静还可导致患者咳嗽和排痰能力减弱，影响呼吸功能恢复和气道分泌物清除，
增加肺部感染机会。应加强呼吸功能监测。
②循环功能：在血流动力学不稳定、低血容量或交感神经张力升高的患者更易引发低血压。
③消化功能：抑制肠道蠕动导致便秘，并引起恶心、呕吐、肠绞痛及奥狄、括约肌痉挛。可酌情使用缓泻
药。
④代谢功能：大剂量吗啡可兴奋交感神经中枢，促进儿茶酚胺释放，增加肝糖原分解，使血糖升高；应加
强血糖监测和调控。
3.皮肤完整性受损：与疱疹破溃有关
（1）应做好消毒隔离及病室的清洁卫生，为避免交叉感染，应减少探视及不必要的人员流动，为患者创
造一个安静的休养环境。
（2)认真做好基础护理，保持床铺平整、清洁、干燥。指导患者勤剪指甲，避免搔抓疱疹部位皮肤。
(3)对于小或疱壁松弛的水疱，应尽量保持疱壁的完整，让其自然吸收;对于大或疱壁紧张的水疱，可用无
菌注射器低位穿刺抽吸疱液;对渗出较多的患者使用收敛的药物外涂或湿敷;对于已结痂疱疹，嘱患者不随意
剥离痂皮。
(4)脉息时采取健侧卧位，衣着应宽松柔软，避免摩擦，勤更换内衣，洗澡时水温不宜过高，不用碱性肥
皂。
(5)要注意观察疱面皮肤有无感染情况发生。如发生感染多表现为渗液较多、疼痛加剧，且感染区较非感
染区更为红肿，应及时予抗生素治疗，进行创面换药。
(6)患者学流通力学稳定情况下，需及早开通肠内营养，加强营养支持。
(7)药物治疗
（8）中医拔罐治疗-原理
4、有出血的危险：与抗凝治疗有关
熟悉Caprini评分，签署知情同意书，抗凝后要密切观察患者有无出血倾向，包括显性的隐形的，显性
的如有无皮肤黏膜散在出血点、紫斑，牙龈出血，尿液、粪便、引流液的颜色改变等，隐形的如脑出血，
要观察患者神志的改变，瞳孔的大小与光反射，如有异常及时通知医生，必要时相关检查确诊。
5、营养失调：低于机体需要量，长期卧床，机体消耗增加有关
遵医嘱予患者使用肠内营养，控制输液速度，24小时匀速进入病人胃内，控制营养液温度，密切观察
有无胃储留情况，发现异常及时汇报及时处理，胃潴留或称胃排空延迟是指胃内容物积贮而未及时排空。
凡呕吐出4～6小时以前摄入的食物，或空腹8小时以上，胃内残留量>200ml者，表示有胃潴留存在。持续
泵入营养液过程中出现可汇报医生，与调慢输注滴速，或暂停输注。
6、口腔护理：插管时冲洗，4-6小时口护一次，此患者口腔痰多余气道，既往有上额窦炎，甲硝锉冲洗口
腔，后再擦洗，减少了异味，胃管从口腔插入，减轻额窦炎症状，减少口咽部细菌的定殖。
7、关注情志：病程反复，需多与病人沟通，鼓励家属多关心病人，探视时间在允许情况下增加。
2024年5月17日发(作者：缑慧丽)
江苏省中西医结合医院
8月护理
查房记录单
查房时间 2013-8-23 主讲者-- 主持者 -- 查房类别 个案
参加人员 -
患者姓名 - 床号 2117 性别 男 年龄 83 住院号 150454 级别 特级
中医诊断：肺癌病 正虚毒结证
西医诊断：1、非霍奇金淋巴瘤 2、带状疱疹 3、高血压 4、冠心病PCI术后5、右腹股沟斜疝高位
简述病情：
患者王仲华，男，83岁，因“确诊淋巴瘤7个月，气喘、左侧胸背部带状疱疹伴疼痛1周”于2013年
07月18日经门诊收入我院呼吸科病区。患者左侧胸背丘疱疹簇集成团，部分为大疱，后背部分皮疹破溃。
胸片示：两肺大片状致密影伴两侧胸腔积液、心包积液。病理示：左侧胸膜纤维组织中见挤压的小蓝细胞，
肺组织实变伴大量小淋巴细胞浸润。入院后先后予左氧氟沙星、头孢吡亏、万古霉素、莫西沙星抗感染，
及抗血小板聚集、抗病毒、营养神经、清热解毒对症治疗。患者于2013年07月21日12:00突发胸闷气喘
加重，并出现心率增快，血压下降，四肢厥冷等休克表现，遂转入我科EICU治疗。入院时神志尚清，精神
萎，予气管插管，动脉穿刺置管，深静脉置管。病程中，患者纳寐欠佳，二便正常，舌淡，苔微黄腻，脉
玄滑。患者既往有高血压，冠心病、高脂血症等疾病史，否认食物药物过敏史。患者“感染性休克”诊断
明确：感染部位考虑为肺部，CT示双侧肺不张，其原因考虑与带状疱疹疼痛导致呼吸减弱，排痰不畅有关。
治疗上以泰能联合拜复乐抗感染、扩冠、抗血小板、抗凝为主。另外患者带状疱疹，且日前心肌受损，需
持续镇痛，减少氧耗，予吗啡持续泵入，同时可扩张血管，改善心肌供血。
护理体检：
查体示：T36.5℃ P 170次/份 R 22次/份 BP 74/47mmHg
血常规示：白细胞计数：18.08×10^9/L、中性粒细胞比率：91.5%、高敏C-反应蛋白9.00mg/L，血红蛋白：
111.0g/L、血小板计数：124.0×10^9/L
胸片示：两肺大片状致密影伴两侧胸腔积液、心包积液。
病理示：左侧胸膜纤维组织中见挤压的小蓝细胞，肺组织实变伴大量小淋巴细胞浸润。
特殊治疗用药：
泰能联合拜复乐抗感染、安卓抗凝、多烯保肝、吗啡镇痛
现存护理问题及护理措施：
1.清理呼吸道无效：考虑与带状疱疹疼痛导致呼吸减弱，排痰不畅、气管插管有关
⑴予患者床头抬高30-45°侧卧位或平卧位，头偏向一侧，有利于呼吸道分泌物排出，
⑵气道内持续湿化
⑶按需吸痰
⑷使用呼吸机时，控制好湿化效果，建议37度，相对湿度100%，以更好的维持粘膜细胞完整，纤毛正常
运动及气道分泌物的排出，降低呼吸道感染的发生。
(5)每2小时翻身拍背吸痰一次，拍背时手握空拳，由内向外，由下往上进行叩击，以振动胸腔为宜，时间
应持续3分钟以上已达到排痰的目的，注意避开带状疱疹大疱及破溃区。
(6)做好气囊管理，使用气囊测压表监测气囊压力，班班交接，松气囊吸痰，气囊放气需两人操作，病人取
平卧位，先将口、鼻分泌物及囊上积液吸净，再由一人用注射器缓慢放气，另一人则在放松气囊同时吸出
渗漏的分泌物，注意观察病人情况，氧和情况，使用呼吸机的病人，观察潮气量，以防病人通气量不足发
生意外。
2.疼痛：与疱疹病毒侵犯引发神经痛有关很好，但放在后面信息里，这里只写我们实际给他做的什么
（1）非药物疗法减轻疼痛：①呼吸止痛法：疼痛时深吸一口气，然后慢慢呼出，而后慢吸慢呼，呼吸
时双目闭合，想像新鲜空气缓慢进入肺内；②松弛止痛法：松弛肌肉，如叹气、打哈欠、深呼吸、闭目冥
思等方法能减轻或阻断疼痛反应，起到止痛作用；③转移止痛法：可通过多种形式分散病人的注意力，起
到减轻疼痛的作用，如讲故事、与亲近的家属、朋友相互交谈等。
（2）患者重度疼痛(疼痛程度≥6分)时，合理选择镇痛镇静药物：疼痛评估：语言评分法（verbal rating
scale,VRS）、视觉模拟法（visual analogue scale,VAS）、数字评分法（numeric rating scale, NRS）、面部表情评
分法（faces pain scale, FPS）。镇静镇痛评估：Ramsay评分、Riker镇静、躁动评分（sedation-agitationscale,SAS）、
肌肉活动评分法（motoractivity assessment scale,MAAS）。
（3）镇静和镇痛治疗中器官功能的监测与保护：
①呼吸功能：可能引起药物向头侧扩散，从而导致延迟性呼吸抑制，此并发症难以预测，可导致二氧化碳
储留并造成严重后果，深度镇静还可导致患者咳嗽和排痰能力减弱，影响呼吸功能恢复和气道分泌物清除，
增加肺部感染机会。应加强呼吸功能监测。
②循环功能：在血流动力学不稳定、低血容量或交感神经张力升高的患者更易引发低血压。
③消化功能：抑制肠道蠕动导致便秘，并引起恶心、呕吐、肠绞痛及奥狄、括约肌痉挛。可酌情使用缓泻
药。
④代谢功能：大剂量吗啡可兴奋交感神经中枢，促进儿茶酚胺释放，增加肝糖原分解，使血糖升高；应加
强血糖监测和调控。
3.皮肤完整性受损：与疱疹破溃有关
（1）应做好消毒隔离及病室的清洁卫生，为避免交叉感染，应减少探视及不必要的人员流动，为患者创
造一个安静的休养环境。
（2)认真做好基础护理，保持床铺平整、清洁、干燥。指导患者勤剪指甲，避免搔抓疱疹部位皮肤。
(3)对于小或疱壁松弛的水疱，应尽量保持疱壁的完整，让其自然吸收;对于大或疱壁紧张的水疱，可用无
菌注射器低位穿刺抽吸疱液;对渗出较多的患者使用收敛的药物外涂或湿敷;对于已结痂疱疹，嘱患者不随意
剥离痂皮。
(4)脉息时采取健侧卧位，衣着应宽松柔软，避免摩擦，勤更换内衣，洗澡时水温不宜过高，不用碱性肥
皂。
(5)要注意观察疱面皮肤有无感染情况发生。如发生感染多表现为渗液较多、疼痛加剧，且感染区较非感
染区更为红肿，应及时予抗生素治疗，进行创面换药。
(6)患者学流通力学稳定情况下，需及早开通肠内营养，加强营养支持。
(7)药物治疗
（8）中医拔罐治疗-原理
4、有出血的危险：与抗凝治疗有关
熟悉Caprini评分，签署知情同意书，抗凝后要密切观察患者有无出血倾向，包括显性的隐形的，显性
的如有无皮肤黏膜散在出血点、紫斑，牙龈出血，尿液、粪便、引流液的颜色改变等，隐形的如脑出血，
要观察患者神志的改变，瞳孔的大小与光反射，如有异常及时通知医生，必要时相关检查确诊。
5、营养失调：低于机体需要量，长期卧床，机体消耗增加有关
遵医嘱予患者使用肠内营养，控制输液速度，24小时匀速进入病人胃内，控制营养液温度，密切观察
有无胃储留情况，发现异常及时汇报及时处理，胃潴留或称胃排空延迟是指胃内容物积贮而未及时排空。
凡呕吐出4～6小时以前摄入的食物，或空腹8小时以上，胃内残留量>200ml者，表示有胃潴留存在。持续
泵入营养液过程中出现可汇报医生，与调慢输注滴速，或暂停输注。
6、口腔护理：插管时冲洗，4-6小时口护一次，此患者口腔痰多余气道，既往有上额窦炎，甲硝锉冲洗口
腔，后再擦洗，减少了异味，胃管从口腔插入，减轻额窦炎症状，减少口咽部细菌的定殖。
7、关注情志：病程反复，需多与病人沟通，鼓励家属多关心病人，探视时间在允许情况下增加。